高額医療費制度

高額療養費とは、同一月(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が高額になった場合、一定の金額(自己負担限度額)を超えた分が、あとで払い戻される制度です。
70歳未満の方で、医療費が高額になることが事前にわかっている場合には、限度額適用認定証を提示する方法が便利です。

払い戻しについて

払い戻しは、医療機関等から提出される診療報酬明細書の審査を経て行われますので、診療月から3ヵ月以上かかります。

 

限度額適用認定書

医療機関等の窓口でのお支払いが高額な負担となった場合は、あとから申請することにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」があります。
しかし、あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。
70歳未満の方が「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口(※1)に提示すると、1ヵ月(1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額まで(※2)となります。

1 保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
2 同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等は対象外となります。

 

自己負担限度額

医療費が高額になった場合、法律で所得金額の違い(所得区分)により自己負担する医療費の限度額が定められています。これを「自己負担限度額」と言います。
自己負担限度額は、年齢および所得状況等により設定されています。

 

負担の上限額は、年齢や所得によって異なります

最終的な自己負担額となる毎月の「負担の上限額」は、加入者が70歳以上かどうかや、加入者の所得水準によって分けられます。

70歳未満の方の場合
所得区分 ひと月あたりの自己負担限度額
年収約1,160万円~の方
健保:標準報酬月額83万円以上の方
国保:年間所得901万円超の方
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
年収約770~約1,160万円の方
健保:標準報酬月額53万円以上83万円未満の方
国保:年間所得600万円超901万円以下の方
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年収約370~約770万円の方
健保:標準報酬月額28万円以上53万円未満の方
国保:年間所得210万円超600万円以下の方
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
~年収約370万円の方
健保:標準報酬月額28万円未満の方
国保:年間所得210万円以下の方
57,600円
住民非課税の方 35,400円

(注)同一の医療機関などにおける自己負担(院外処方代を含みます)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担(70歳未満の場合は2万1千円以内であることが必要です)を合算することができます。

この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

 

負担の上限額は、年齢や所得によって異なります

最終的な自己負担額となる毎月の「負担の上限額」は、加入者が70歳以上かどうかや、加入者の所得水準によって分けられます。
70歳以上の方には、外来だけの上限額も設けられています。

70歳以上の方の場合
所得区分 外来
(個人ごと)
一ヵ月の負担の上限額
現役並み所得者
(月収28万円以上などの窓口負担3割の方)
44,400円 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
一般 12,000円 44,400円
低所得者
(住民税非課税の方)
Ⅱ(Ⅰ以外の方) 8,000円 24,600円
Ⅰ(年金収入のみの方の場合、年金受給額80万円以下など、総所得金額がゼロの方) 15,000円

(注)同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。

この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

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